COVID-19
Текущий глобальный кризис, вызванный распространением коронавируса SARS CoV-2, привел к остановке в большинстве стран мира всех видов стоматологической деятельности, кроме сектора экстренной помощи.
Теперь речь идет не только о разработке и внедрении протоколов, обеспечивающих эффективную защиту врачей и медицинского персонала, но и о предотвращении перекрестного заражения и последующего инфицирования пациентов, как только им будет разрешено снова практиковать.
Мы не считаем целесообразным концентрировать внимание на общих и согласованных мерах в зале ожидания (социальная дистанция, ограничение числа пациентов, ношение масок, избежание пожимания рук…) и защите персонала (частое мытье/дезинфекция рук, маски FFP2/FFP3 и защита лица в ходе выполнения клинических процедур…).
Скорее, мы хотели бы выделить два момента, которые редко упоминаются в протоколах, находящихся в настоящее время в обращении:
– Самый простой способ значительно снизить риск перекрестного заражения, как это преподают во всех хороших школах стоматологии, – это увеличить среднее время лечения: если это среднее время удвоится, то риск перекрестного заражения пациентов и стоматологического персонала сократится вдвое. В то же время, в два раза сокращаются негативные финансовые последствия трудоемких процедур очистки/дезинфекции;
– Второй момент касается аэрозолей в стоматологической практике.
С одной стороны, SARS-CoV-2 – это респираторный вирус, который сильно отличается от вирусов, с которыми мы имеем дело, таких как ВИЧ, гепатит В и С. Это означает, что для перекрестного заражения вирус не должен попадать в рану; возможна простая передача вируса воздушно-капельным путем, как это происходит с вирусами, вызывающими простуду (ринофарингит) или грипп. Но с возможно более серьезными последствиями.
Согласно Немецкой ассоциации по вопросам больничной гигиены кашель, пение или просто разговоры являются основными источниками распространения вируса. Это подозрение подтверждается письмом Национальной академии наук США в Белый дом, в котором говорится, что коронавирус может оставаться в аэрозольном тумане, образующемся во время дыхания.
Кроме того, почва, загрязненная пациентами в китайских больницах, может стать еще одним источником передачи вируса аэрозольным путем в результате проведения очистки или перемещения персонала.
В статье, опубликованной в Медицинском журнале Новой Англии (март 2020 г.), сообщалось, что вирус в экспериментальных аэрозолях жизнеспособен в течение нескольких часов. В той же статье описывается выживание вируса в течение 3 дней на твердых поверхностях, таких как металл или пластик.
Поскольку значительная доля пациентов, имеющих положительный результат на SARS-CoV-2, не имеет симптомов или имеет слабую симптоматику, а пациенты с симптомами являются заразными за несколько дней до появления первых симптомов и, возможно, достаточно длительный период времени после их исчезновения, все пациенты должны считаться потенциально заразными. По этой причине пациентам и персоналу секретариата рекомендуется использовать маски в зале ожидания.
Как только начинается стоматологическое лечение, пациент снимает маску и соответственно может стать источником облака аэрозольных микрокапель.
Кроме того, стоматология характеризуется генерацией очень мощных аэрозолей в результате применения ультразвуковых шлифовальных инструментов (скалеров), распыления воздуха/воды и воздушного/водяного охлаждения или ротационных стоматологических инструментов с воздушным/водяным охлаждением. Возникающее в результате этого облако аэрозольных микрокапель загрязнено микрофлорой из полости рта пациента и верхних дыхательных путей.
Это очень специфическая ситуация: Очевидно, что пациент не только не носит маску и держит рот широко открытым, но и его орофарингеальная микрофлора очень сильно распространяется наружу в результате выполнения некоторых стоматологических процедур.
Было продемонстрировано (Мицик c соавторами, 1969 г. (Micik et al.), 1969; Гретц с соавторами, 2014 г.) (Graetz C et al., 2014)), что стоматологические аэрозоли производят брызги с частицами > 50 мкм, поведение которых можно описать как «баллистическое», и непосредственно загрязняют поверхности, с которыми контактирует пациент (транспортер для перевозки оборудования, пол) на расстоянии от 0,5 до 2 метров.
Однако стоматологические аэрозоли также образуют аэрозольное облако микрокапель < 1 мкм, которые остаются во взвешенном состоянии в воздухе и могут проникать непосредственно в легкие.
Это аэрозольное облако микрокапель сильно загрязнено орофарингеальной микрофлорой (Дутил с соавторами, 2009 г. (Dutil et al., 2009); Хальер с соавторами, 2010 г. (Hallier et al., 2010); Кобза с соавторами, 2018 г. (Kobza et al., 2018)), и недавние исследования показали, что вирус тяжёлого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2) может оставаться жизнеспособным до 3 часов в сопоставимых аэрозолях (ван Доремален с соавторами, 2020 г. (van Doremalen et al., 2020)). Проведенная недавно работа ( https://www.youtube.com/watch?v=LLzMDvzWeV8&feature=youtu.be ) по таким микрокапельным облакам показывает, что они остаются во взвешенном состоянии в течение длительного периода времени и могут распространяться на большие расстояния.
Для стоматологической практики это означает, что после образования аэрозоля в результате визита пациента с положительным результатом теста на COVID-19 (часто бессимптомного носителя, см. выше) окружающий воздух может быть потенциально инфекционным для персонала и следующего пациента.
Это облако микрокапель постепенно оседает на всех поверхностях стоматологического кабинета, включая пол. Поэтому для снижения риска перекрестного заражения необходимо предпринять существенные меры по обеззараживанию атмосферы и всех поверхностей перед лечением следующего пациента:
- Снижение риска перекрестного загрязнения аэрозольным способом.
- Снижение степени образования/загрязнения аэрозолей в процессе обработки.
Аэрозоли возникают только в ходе выполнения обработки ультразвуковыми скалерами, воздушно-водяными распылителями или ротационными стоматологическими инструментами с воздушным/водяным охлаждением. Удаление зубного налёта или камня с поверхности зуба с помощью скалера вручную / прорезание канавки в корне шва, удаление зубов, установка имплантатов, например, подвергаются меньшему риску. Было показано (Кампф с соавторами, 2020 г. (Kampf et al., 2020)), что 0,5 % перекись водорода (H2O2) в течение 1 минуты эффективно убивает вирус, так же, как и повиодон-йод. Поэтому перед началом стоматологической процедуры можно порекомендовать полоскание рта 1% раствором H2O2 в течение 1 минуты или препаратом isobetadine.
Обратите внимание, что хлоргексидин практически или абсолютно неэффективен против коронавируса!
– Высокоэффективное вакуумирование во время процессов генерации аэрозолей может значительно уменьшить (до 90%) мощность аэрозолей, но не устранить их. Внимание: Проверьте, куда поступает всасываемый воздух (см. ниже)!
– Применение внутриротового рехинового изолятора слюны, когда это клинически показано, может увеличить концентрацию аэрозоля, но уменьшить микробное загрязнение.
Снижение степени загрязнения воздуха.
Существуют различные методы непрерывной дезинфекции/очистки воздуха:
– Вентиляционные системы с HEPA-фильтрами эффективны для снижения вирусной нагрузки в воздухе (вирус SARS-CoV-2 имеет размер 0,1 мкм, но так как он переносится микрокаплями, то его эффективно останавливают HEPA-фильтры с диаметром пор 0,3 мкм), но сами фильтры могут быть острозаразными.
– Вентиляционные системы, объединяющие в себе фильтры (в идеале HEPA-фильтры) с обеззараживанием отфильтрованного воздуха с помощью ультрафиолетового излучения, являются наиболее эффективными в обеззараживании атмосферы. В нескольких статьях (см. ниже) показано, что обеззараживание с помощью ультрафиолетового излучения в достаточных дозах очень эффективно для уничтожения РНК вирусов, в том числе коронавирусов.
Дезинфекция при помощи ультрафиолетовых ламп UV-FAN и дезинфекция поверхностей
Примечание 1: Вентиляционные системы не имеют немедленного эффекта и требуют прошествия некоторого времени для обеззараживания всего воздуха в помещении (от 15 до 30 минут) после последней выработки аэрозоля, который изменяется в зависимости от расхода (м3/ч) устройства и объема помещения (требуемое время всегда более длительное, чем простой расчет объема помещения/расхода устройства, так как чистый воздух снова поступает в помещение и смешивается с загрязненным воздухом).
Примечание 2: Ни одна система вентиляции не способна обеззараживать поверхности (осветительная система, операционное отделение, радио, стойка для оборудования, подъемное приспособление для инструментов…) и пол!
Обеззараживание поверхностей/полов перекисью водорода + спреем коллоидного серебра (Nocospray) может быть эффективным при дезинфекции поверхностей, но.:
– не дезинфицирует воздух;
– не может использоваться в сочетании с системами очистки воздуха посредством вентиляции + фильтр/УФ-излучение; если время диффузии составляет всего 3 минуты, то требуемое время для контакта составляет:
> 30 минут при ежедневной дезинфекции,
> 60 минут для радикальной обработки (например, после возникновения последнего аэрозоля)!
– Персоналу запрещено находиться в обрабатываемом помещении.
Поэтому, похоже, что эта система не может быть легко включена в типовой протокол для уменьшения перекрестного загрязнения вирусом Covid-19.
– Ручная очистка и дезинфекция всех поверхностей
– Необходимо придерживаться строгого контрольного списка, чтобы убедиться, что ни одна поверхность не пропущена.
– Эта процедура занимает много времени (не менее 10-15 минут) и очень трудоемкая. Однако она может быть выполнена в ходе работы систем обеззараживания вентиляции.
– Полы заражены аэрозолями, и есть подозрение, что перемещение персонала может вызвать распространение частиц инфекции в воздухе. В настоящее время они редко (никогда?) очищаются в интервалах между визитами пациентов.
– Поскольку вирус SARS-CoV-2 чувствителен к мылу, моющим средствам, этанолу, альдегидам… наиболее часто используемые дезинфицирующие средства для обеззараживания поверхностей в данном случае будут эффективными. Инструкции по применению соответствующего продукта должны быть соблюдены.
Стерилизация воздуха и поверхностей
В настоящее время единственным методом обеззараживания или даже стерилизации воздуха и поверхностей (включая почву) является прямое воздействие ультрафиолетовых лучей.
Это предпочтительный и доступный метод для дезинфекции больничных палат в соответствии с потребностями пациентов, зараженных вирусом Covid, и общественного транспорта. Он может комбинироваться с непрерывно действующими вентиляционными системами обеззараживания. К сожалению, наше исследование рынка пока не выявило ни одной системы стерилизации при помощи УФ-излучения, которая бы хорошо подходила для стоматологической практики (наличие центрированных стоматологических кресел требует как минимум двух УФ-ламп с каждой стороны или мобильного УФ-оборудования), за исключением некоторых дорогостоящих УФ-роботов. Если УФ устройства, предназначенные для стоматологических кабинетов, можно приобрести по доступной цене, то они могут стать эталоном для самой быстрой (5-10 минут) комплексной дезинфекции (воздух/поверхность/пол) операционной после образования аэрозоля.
Дополнительные средства обеспечения безопасности
– Воздушные компрессоры: Практикующим врачам следует проверить, подает ли их компрессор свежий воздух снаружи или из помещения: В последнем случае к компрессору должен быть дополнительно установлен HEPA-фильтр, чтобы предотвратить попадание загрязненного воздуха в стоматологический кабинет.
– Аспирационные системы: Воздух, всасываемый высокоскоростной системой всасывания для уменьшения распространения потенциально инфекционных аэрозолей, затем отводится отсасывающим устройством в другое место. Поэтому практикующим врачам следует тщательно продумать конструкцию своей системы!
– Когда воздух выводится наружу: ОК.
– Если воздух внутри здания выдувается, должна быть установлена система обеззараживания воздуха (УФ-лампа для системы вентиляции), либо на воздуховыпускном шланге должен быть установлен HEPA-фильтр.
– Системы отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха (системы реверсивного кондиционирования воздуха): Врачи должны проверить, как была установлена система вентиляции здания, как известно (Ли с соавторами, 2007 г.) (Li et al., 2007)), что микрокапли аэрозолей могут переноситься через вентиляционные системы.
Если воздух засасывается (отрицательное давление) и выводится наружу, – это хорошо.
При положительном давлении воздух обычно вытесняется из стоматологического кабинета в помещения общего пользования.
Это может означать, что стоматологический аэрозоль распределяется в кабинете стоматолога.
– Архитектура практики: может привести к возникновению очень сложных или даже недопустимых проблем. Например, открытая архитектура без физического разделения отдельных кабинетов позволяет инфекционным аэрозолям из одного стоматологического кресла попасть во всю открытую конструкцию. Иногда это происходит в современных стоматологических практиках, решения могут быть найдены в каждом конкретном случае. И это еще больше распространено в некоторых стоматологических клиниках или больницах, где несколько стоматологических кресел иногда группируются на открытых пространствах. Управление потоком облаков микрокапель представляется невозможным в таких открытых пространствах.
Ситуация в отношении продолжения стоматологического лечения такова, что во время текущей пандемии Covid 19 использование больших открытых пространств должно обсуждаться или подвергаться сомнению.
- Par Eric Rompen, Souheil Salem , Опубликовано: 24.04.2020 г. в L’Information Dentaire
